(Фрагмент доклада Джанни Франческетти о работе с паническим расстройством в гештальт-терапии).
Впервые паническое расстройство проявляется между подростковым возрастом и 35 годами. В этот период человек покидает семью и становится все более автономным. Он покидает интимное пространство семьи и друзей и входит в большой мир.
На этом деликатном отрезке жизни, ему приходится перестраивать свою прежнюю принадлежность и искать ее новые формы: он вынужден покинуть свою прежнюю нишу и найти другую Он не чувствует прежней поддержки со стороны ближайшего окружения, но ему трудно опереться и на новую почву, особенно в современном фрагментированном мире. В этот момент его личностный фон становится хрупким, и может возникнуть паника: это как если бы человек рос в своей автономности больше, чем его фон может это поддержать.
В самом деле, паника является травмирующим переживанием еще и потому, что она возникает, когда человек отстаивает свою возрастающую независимость, а она отбрасывает его в состояние большей зависимости. «Что происходит?», – спрашивает человек: «Я все больше становился автономным, но сейчас я даже не могу выйти из дома один!»
Итак, он хочет большей автономности, но при этом нуждается в большей принадлежности. В то время как пациент пребывает в страхе из-за потери независимости, психотерапевт спокоен, потому что знает, что рост автономии спонтанно возникает в результате совместного построения новой терапевтической принадлежности.
Как только пациент становится более толерантным к тревоге, у него возникает переживание одиночества. Одна из пациенток ярко определила сущность панического расстройства: «Паническая атака – это острая атака одиночества». Другая пациентка, страдающая паническими атаками, на этапе глубоких изменений на ее пути к принадлежности, сказала мне: «Я цепенею от страха умереть!» По прошествии нескольких месяцев она сказала: «Я не боюсь умереть. Я ужасаюсь от мысли умереть одной!» Спустя еще несколько месяцев: «Я так одинока, что могла бы умереть!» Это чувство одиночества является пучиной, отсутствием опоры в межличностных отношениях.
Если паника появляется при разрушении фона, на этапе жизни, когда принадлежность хрупка и неопределенна, специфическая поддержка заключается в конструировании фона (опоры). Один пациент сказал мне: «Я перышко, потерянное во вселенной… Мои ноги даже не касаются земли», другой: «Я боюсь, что гравитационная сила внезапно прекратит действовать, и меня утянет в космос». Паника это фигура без фона, это ослепляющая фигура.
Специфическая поддержка со стороны терапевта должна заключаться в том, чтобы удерживать пациента в рамках работы по построению фона (опоры). Эта работа подразумевает особое внимание к функциям «ид» и «личность». По словам Лауры Перлз, основными функциями поддержки для осуществления процесса контакта являются поддержка тела и поддержка ролей.
Тут важны два момента. Первый – это значимость осознавания телесных процессов. В паническом переживании дыхание прерывисто, тело не опирается на стул и на землю; оно не заземлено, находясь в состоянии почти постоянной тревоги. Второй момент касается функции «личность». На этапе жизни, когда критичным фактором являются изменения в принадлежности, существуют важные видоизменения личностной идентичности: «кто я есть» приобретает расплывчатые формы и человек находится в движении от того, «кем я был» через то, «кем я становлюсь» к тому, «кем я буду».
Одна пациентка достигла глубокого осознания своей отрывочной и сложной биографии, когда сказала: «Полу-брошенная» – вот, в конце концов, кто я». В этот момент она смогла прийти к устойчивой точке в своей хаотичной истории и обрести ощущение заземленности и более определенную идентичность. Благодаря этому новому восприятию она стала чувствовать больше поддержки в процессе контакта.
Давайте теперь взглянем на некоторые специфические аспекты терапевтического процесса при панических атаках. Во время острого приступа необходимо усиливать телесную опору: следить за дыханием, особенно на выдохе, позволить движения и поощрять заземление. Также очень важно поддерживать контакт между терапевтом и пациентом: зрительный контакт, голосовой контакт, и, если возможно, тактильный контакт: паническая атака это «острая атака одиночества», и не следует оставлять человека наедине с этим чувством одиночества. В конце концов, вам следует напомнить ему о временных границах переживания, сказав, что все имеет конец.
После первого приступа, пациент дезориентирован и очень напуган, и в этом состоянии он с беспокойством ищет определение своего опыта переживания. Он хватается за всевозможные ярлыки, чаще всего без разбора. Преждевременные диагнозы могут быть способом избежать тревоги, связанной с неопределенностью и хаотичностью, присущей человеческому опыту. Терапевт и пациент должны вместе тщательно «прожевать» панический опыт до того, как они смогут достигнуть обоюдного определения: им надо найти уникальные слова, которые могут описать уникальный опыт переживания паники этой особой личности.
Чаще всего этот процесс занимает некоторое время, потому что пациенту необходимо определить и придать значение своим чувствам и ощущениям: «а что это за новые пощипывания и покалывания в моих ногах?» Использование слов позволяет приобрести этим расстраивающим ощущениям определенное основание (фон).
Когда эта неустойчивая фигура может обрести свой первоначальный фон, тревога начинает угасать и становится возможным связать панический приступ с континуумом опыта переживания. Мы может начать осознавать, что есть что-то до и что-то после паники. Паника является не «молнией среди ясного неба» (неожиданным и необъяснимым событием), а результатом последовательных ощущений, чувств и мыслей.
В этой работе по усилению осознавания и различения постепенно возникают новые восприятия. Например, как мы говорили выше, ужас умереть, превращается в ужас умереть одному, и потом в острое чувство одиночества. В этот момент нам не нужно контролировать тревогу, которая случается вне терапевтической ситуации; мы можем поддержать пациента, которые здесь и сейчас испытывает острое чувство одиночества.
Потихоньку паника становится частью расширяющейся личной истории: это другая неотъемлемая поддержка, которая придает симптому смысл. Как мы говорили о жизненным цикле, паника это выражение потери, перестройки и поиска принадлежности, и при помощи прояснения этого симптома становится возможным понять этот глубокий сдвиг в биографии личности. Это решающий момент терапии, когда у пациента возникает прозрения, и он может сказать: « Теперь я понял! Это не удивительно, что у меня панические атаки… это очевидно!» В этот момент паника перестает быть фигурой без фона и становится очевидным выражением личной истории и биографии.
Другой элемент фона – это развитие интенциональности. Будущее в виде перспектив, мечтаний, надежд и проектов становится частью актуального фона. Часто пациент с паническим расстройством боится, что все выборы в его жизни не верны: «Если у меня панические атаки, если мне так плохо, я, должно быть, совершал одни ошибки. Но мне страшно, что я должен изменить всю мою жизнь, мои отношения, мою работа…» Важно, чтобы терапевт поддерживал пациента в обеих этих полярностях: обоснованность прежних выборов и способность взглянуть на новые направления в его жизни. Потеря поддержки будущего, вероятно, связана с депрессивным развитие, которое часто имеет место в истории возникновения панических атак.
Личный горизонт возникает как фигура из социального восприятия будущего: в эру постмодерна мы потеряли будущее как позитивное обещание, полное возможностей и ясных ориентиров. Мы погружаемся в неопределенное и угрожающее будущее, без возможности остановиться, чтобы сориентироваться. Здесь встречаются два уязвимых фактора: уязвимость личного жизненного цикл и уязвимость в социальном постмодернизме, связанная с ощущением непостоянства коллективных сценариев.
Последний момент, который нам следует иметь в виду при работе с пациентом, страдающим паническим расстройством, это терапевтическая принадлежность. В самом деле, процесс заземления (обретения фона) происходит не абстрактно, а в терапевтических отношениях. «Атака острого одиночества» в условиях потери принадлежности очень чувствительна к поддержке со стороны аутентичного и эмоционального взаимодействия.
Мы видим, что паника исчезает, когда и если пациент может «унести» терапевта с собой. Конечно же, это происходит, когда пациент и терапевт могут пройти через опыт «насыщения» полнотой контакта. Таким образом, мы должны работать со способами прерывания контакта, как и в любой терапии. Но в данном случае нам с особым вниманием надо сфокусироваться на некоторых вопросах: «Как мы принадлежим друг другу? Что в этом опыте затруднительно? Как я присутствую для тебя в интервалах между сессиями? Как ты теряешь меня? Ты думаешь, ты перестаешь существовать для меня по окончании сессии? И перестаю ли я существовать для тебя?» Нам не нужно буквально задавать эти вопросы, но они должны присутствовать в нашей работе.
Мы не поощряем независимость от терапевта, потому что знает, что автономия вырастает из принадлежности. Часто пациент боится такой поддержки: «Я боюсь стать зависимым от тебя, это как аддикция!», особенно потому что на этом этапе жизни он движется в направлении возрастания независимости. Но в аддикции человек не растет, в противоположность этому терапия является временной зависимостью, в которой пациент может достичь автономии, укоренившись в принадлежности.
У одной пациентки с серьезным паническим расстройством происходило ухудшение каждый раз, когда она была не уверена в терапевтической принадлежности. Изменение назначенного времени сессии, какое-либо мое выражение, которое могло означать отказ, мысль о неизбежном окончании терапии бросали ее в острую панику и глубокое отчаяние. С ее слов: «Я проверила вас бесконечное количество раз, я шпионила за вами, чтобы поймать на обмане, я изучила каждое ваше слово и жест, я путешествовало сквозь ваше молчание как сквозь разрезающие меня отказы, и тогда я поняла, что есть место, где вы меня ждали. Я убегала от каждого подтверждения вашего присутствия, так как это толкало меня в пучину определенности вашего отсутствия. Мне снилось тысячу раз, что на наших встречах вас не оказалось, я была без ног, рук и без возможности исчезнуть. Но, в конце концов, я взяла ваши глаза с собой».
Теперь она может сказать: «Наконец, я могу унести вас с собой… И я больше не испытываю страха». В важный момент ее терапии она прояснила для себя ключевой момент: «Я не могу унести вас с собой, если я не уверена, что вы унесете меня с собой». Эта фраза указывала, что терапевтические отношения являются абсолютно настоящими и аутентичными отношениями, отношениями глубоко взаимными, хотя и не равными.
Я бы хотел закончить на том, что терапевту тоже необходимо быть заземленным в своей принадлежности, чтобы поддерживать в этом пациента. В раздробленном обществе терапевт разделяет те же трудности в формировании принадлежности, которая может его поддержать. Он разделяет один и тот же мир с пациентом, и он также должен укорениться в сети отношений, которая может поддерживать его. Он не может оставаться один в своей попытке поддерживать «острую атаку одиночества».
